Incontinence urinaire d'effort féminine

Qu’est-ce que l’incontinence urinaire ?

L’incontinence urinaire ou fuite urinaire est une pathologie extrêmement fréquente puisqu’on estime qu’1 femme sur XX est touchée par ce problème. Elle est définie par l’émission d’urines en l’absence de miction volontaire.

Il existe 3 types d’incontinence :

– À l’effort : définit par des fuites urinaires lors des efforts de toux, rire, sport, rapport sexuel, changement de position, port de charge lourde

– Par urgenturie : définit par la fuite d’urine lors d’une envie soudaine et brutale d’aller uriner. Dans ce cas les patientes peuvent ne pas sentir leur fuite ou bien n’ont pas le temps d’aller aux toilettes

– Mixte : correspond à l’association de fuites à l’effort et par urgenturie

Il est important de bien identifier par quel mécanisme survient les fuites car les causes et les traitements sont totalement différents.

Quel spécialiste consulter en cas d’incontinence urinaire ?

On a vu plus haut qu’il est très important de bien identifier par quels mécanismes surviennent les fuites car les causes et les traitements sont totalement différents. L’urologue ou le chirurgien gynécologue étant spécialistes de l’appareil génito urinaire, ils sont formé pour vous examiner et préciser le type d’incontinence urinaire dont vous souffrez.

Comment survient l’incontinence urinaire d’effort ?

L’incontinence urinaire d’effort est définie par des fuites urinaires lors des efforts de toux, rire, sport, rapport sexuel, changement de position, port de charge lourde.

L’urètre féminin fait environ 4 cm de long et la continence (le fait de retenir ses urines de manière involontaire) est assuré par le sphincter externe ainsi que les organes et la musculature de voisinage (vagin, ligament pubo-urétraux, muscle releveur de l’anus). Aussi, ce type d’incontinence peut être du soit à un déficit du sphincter qui n’arrive plus à retenir l’urine lors des effort (insuffisance sphinctérienne) soit à une trop grande mobilité de l’urètre (hypermobilité urétral) qui n’est plus maintenu par les organes et la musculature de voisinage. Là aussi, il est très important de bien identifier le mécanisme car les traitements et la prise en charge sont totalement différents.

Quels sont les facteurs de risques de développer une incontinence urinaire d’effort ?

Les différents facteurs de risques sont maintenant clairement identifiés à savoir : un accouchement par voie basse, un poids important du bébé, l’utilisation de forceps, l’absence de kinésithérapie après l’accouchement, le surpoids, la ménopause, certains sport (course à pied, cross fit), certaines chirurgies gynécologiques, la radiothérapie pour un cancer d’origine gynécologique.

Quels sont les traitements de l’incontinence urinaire d’effort ?

En plus de corriger tous les facteurs de risques modifiables comme la perte de poids ou la supplémentation en ostéogène par voie vaginale en cas de ménopause, le traitement de première intention est la rééducation abdomino périnéale par un kinésithérapeute diplômé d’état.

En cas d’échec, le traitement de deuxième intention est la chirurgie. De nombreuses techniques existent et l’indication dépend de nombreux facteurs : mécanisme de l’incontinence, âge et antécédents de la patiente, sévérité de l’incontinence. Les options actuellement disponibles sont : les bandelettes sous urétrales synthétiques (TVT ou TOT), les bandelettes autologues (à partir de tissus prélevé sur la patiente), les agents comblant urétraux (Bulkamid), le sphincter urinaire artificiel, la colposuspension (suspension de la vessie) selon Burch, les ballons péri urétraux ACT.

L’intégralité de ces techniques sont proposées par le Groupe Urologie Paris Ouest. Les indications sont discutées puis validés au sein de la réunion de concertation pluridisciplinaire de l’Institut Parisien du Périnée (lien) comme l’oblige l’arrêté du 23 octobre 2020 encadrant la pratique des actes associés à la pose de bandelettes sous-urétrales pour le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme, en application des dispositions de l’article L. 1151-1 du code de la santé publique.

En quoi consiste l’intervention de pose d’une bandelette sous urétrale ?

Cette intervention a pour but de corriger l’hypermobilité urétrale par la pose d’une bandelette sous l’urètre afin de le maintenir (un peu comme un hamac). Le plus souvent les bandelettes sont synthétiques en polypropylène. Il s’agit du seul matériau autorisé sur le marché aujourd’hui avec un recul de plus de 20 ans d’utilisation. Son avantage est qu’il est très bien accepté par le corps humain et qu’il est retirable en cas d’érosion ou d’infection.

Il s’agit du traitement de 1ere intention en cas d’incontinence urinaire d’effort réfractaire à la rééducation.

Elle se fait en ambulatoire ou avec 1 nuit d’hospitalisation, dure environ 45 minutes sous anesthésie générale. Il existe 2 techniques le TVT (Trans Vaginal Tape) et le TOT (Tans Obturator Tape).

TVT

Au bloc opératoire, vous êtes installée en position gynécologique : une courte incision est pratiquée sur la paroi du vagin juste en dessous de l’urètre. Deux courtes incisions au-dessus du pubis permettent le passage de la bandelette. Celle-ci est passée au moyen d’une aiguille de chaque côté de l’urètre et devant la vessie, puis elle est posée sans tension sous le canal de l’urètre, d’où son nom de TVT (Tension free Vaginal Tape). Un contrôle endoscopique (cystoscopie) est effectué pour vérifier l’absence de plaie de la vessie lors du passage de la bandelette.

TOT

Au bloc opératoire, vous êtes installée en position gynécologique : trois courtes incisions sont pratiquées, l’une à l’intérieur du vagin juste en dessous de l’urètre et deux courtes incisions à la racine des cuisses. La bandelette est passée et positionnée au moyen des aiguilles puis elle est posée sans tension sous l’urètre.

Dans les 2 techniques l’urologue laisse temporairement une sonde urinaire pour que votre vessie soit au repos.
Le type de bandelette est choisi en fonction de l’âge et des comorbidités de la patiente et des résultats du bilan urodynamique.

La convalescence à prévoir est de quelques jours. Vous devez vous abstenir de porter des charges lourdes, de faire du sport, de prendre des bains (douches autorisées) et d’avoir des rapports sexuels avec pénétration vaginale pendant un mois pour permettre la cicatrisation de l’incision vaginal. Une consultation de contrôle avec votre urologue est prévue à 1 mois.

Quels sont les risques et complication de la pose d’une bandelette sous urétrale de type TVT ou TOT ?

Pratiquée depuis 1995, cette technique est devenue l’intervention de référence de l’incontinence urinaire d’effort de la femme. Dans la majorité des cas, l’intervention qui vous est proposée se déroule sans complication (3% dans la littérature); Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
L’infection urinaire, l’apparition de besoin urgent d’uriner (urgenturie), les douleurs chroniques, la plaie urétrale, l’impossibilité d’uriner, la plaie de vessie. D’autres complications sont exceptionnel mais peuvent nécessiter l’ablation en tout ou partie de la bandelette: l’érosion vésicale ou vaginale, l’infection de la bandelette, la plaie vasculaire et la plaie digestive.

J’ai peur d’avoir “un corps étranger”. Quels sont les autres alternative possible ?

De nombreuses patientes sont réticentes à l’idée de se faire implanter du matériel synthétique. Il est important de préciser que la polémique sur les ‘implants files” ne concernait que des implants pour la correction de prolapsus par voie vaginale et non pour l’incontinence urinaire d’effort. De plus, le polypropylène qui constitue ces bandelettes sous urétrales synthétiques dispose d’un recul d’utilisation de plus de 20 ans enfin il s’agit du traitement de 1ere intention en cas d’incontinence urinaire d’effort réfractaire à la rééducation.

Cependant il existe d’autres alternative à la pose de matériel synthétiques :

Les bandelettes sous urétrales autologues

il s’agit de la même intervention que le TVT, cependant la bandelette est prélevée directement sur la patiente. Il peut s’agir du Tenseur du Fascia Lata et de l’aponévrose du muscle grand droit. L’avantage de cette technique est la diminution du risque d’érosion et d’infection. L’inconvénient est que cette bandelette doit être beaucoup plus tendue sous l’urètre pour être efficace avec un risque plus élevé de rétention aigue d’urine. De plus elle nécessite une importante expertise et seule peu de chirurgiens la pratique. Elle est bien sur proposée au sein du Groupe Urologie Paris Ouest.

La colposuspension selon Burch

Cette intervention est faite de manière coelioscopique robot assistée. Elle consiste à corriger l’hypermobilité urétrale en suspendant la vessie au pubis. Cette suspension est faite par 3 points de sutures de part et d’autre de la vessie en l’aponévrose endopelvienne qui recouvre le vagin et le ligament de Cooper. L’avantage de cette technique est que le risque d’érosion, d’infection et de douleur est quasi nul, cependant la durée d’hospitalisation est plus longue (5 jours environ), il s’agit d’une intervention par coelioscopie Robot Assistée et le risque de récidive est plus élevé. De plus elle nécessite une importante expertise et seule peu de chirurgiens la pratique. Elle est bien sur proposée au sein du Groupe Urologie Paris Ouest.

Les agents de comblements de type Bulkamid

il s’agit de gel de polyacrylamide (à base d’eau) qui s’injecte sous anesthésie locale dans la paroi de l’urètre pour le faire “gonfler” et créer un obstruction de l’orifice urétral. Cette intervention est simple, rapide, le gel se résorbe spontanément au bout de quelques mois sans risque d’érosion ou d’infection. Son inconvénient et sa moindre efficacité et la nécessité de faire des injections tous les 6 mois à 1 an s’il est efficace.

Les ballons péri urétraux pro ACT:

il s’agit de 2 petits ballons (environ la taille d’un raisin sec) qui se place de part et d’autre de l’urètre par voie transcutané. L’intervention est rapide (environ 30min) et en chirurgie ambulatoire. Les cicatrices sont presque non visible. Ensuite les ballons seront gonflé en consultation jusqu’a disparition des fuites. Il s’agit d’une technique simple, peu invasive et en cas de complications tel que l’infection du ballon ou l’érosion les ballons peuvent être retirer en consultation. Son inconvénient et sa moindre efficacité et il ne bénéficie pas de remboursement par la Sécurité Sociale.

Comment etre sûr que le traitement proposé soit le plus adapté à mon incontinence ?

Le Dr Gambachidze est membre de l’Institut Parisien du Périnée, à ce titre, tous les dossiers complexes et chirurgicaux des patientes avant traitement sont discutés et validés en réunion de concertation pluridisciplinaire. Lors de ces réunions mensuelles sont présents des gynécologues, radiologues, urologues, gastro-entérologues, kinésithérapeutes, nutritionnistes, neurochirurgiens et des algologues, tous spécialisés dans les pathologies uro-génitales de la femme.